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作者：國家醫保局辦公室主任 朱永峰
來源：２１世紀經濟報道
近日，２０２５年度國家醫保藥品目錄調整正式啟動。伴隨著醫保目錄的不斷調整，建立藥品綜合價值評價體系的迫切性也日益提升。
醫保的核心職能就是科學合理＂籌錢＂＂花錢＂＂管錢＂。無論是籌錢、花錢還是管錢，都要有科學的依據和方法，用數據說話。比如在花錢方面，必須解決＂錢往哪兒花＂＂花得值不值＂等問題，為此，就迫切需要建立一套比較系統完備的評價體系、標準和方法對醫藥產品綜合價值進行科學規范評價，從而推動醫保更好實現價值購買。這套評價體系、標準、方法建立得好，既是一次醫保政策工具的創新，對提升醫保的議價能力、購買能力、科學評價能力等都有巨大推動作用；同時，也是醫保學科理論建設一次重大創新突破。
首先，應充分認識真實世界數據在更好實現醫保價值購買中的作用。
所謂真實世界數據，是指在實際環境中產生的數據，而不是在嚴格控制的臨床試驗中得到的。因此，它與臨床實際更貼近，更能反映藥品耗材等在實際臨床上的真實效果。它一般可以來源于臨床病歷資料、醫保結算數據、群眾健康報告數據、穿戴設備數據等，具有多樣性、真實性、樣本量大等特點，但也存在質量標準不統一、缺失值多等情況。
醫保代表全體參保人，向醫藥服務系統購買藥品、耗材、技術服務等產品。這些產品到底好不好，醫保花的錢到底值不值，不能單純看它在上市時提供的實驗室材料和數據（那是在標準的環境、標準化病人身上等得出來的），而更應該看它在實際環境中的真實效果到底怎么樣，實踐是檢驗真理的唯一標準。因此，更需要用真實世界數據來評價醫保所購買產品的安全性、有效性、經濟性、公平性、可及性、創新性等綜合價值。
其次，應加強對真實世界數據的治理，讓數據可用。
目前，醫保系統已在全國建立了統一的醫保信息平臺，收集了時間跨度比較長、覆蓋全體參保人和所有定點醫藥機構的以醫保結算費用為主的相關海量信息，并且從一開始就進行醫保數據的標準化處理，這些數據都是來源于已經發生的醫療服務行為，也就是說這些數據是來源于臨床真實世界的。總體上看，數據質量比較高，價值很大。如何把這些數據用起來，需要加強數據治理，采取科學的方法和路徑，讓數據變為＂證據＂。
一是建立基于醫保創新應用的真實世界數據庫，并出臺相關的技術指導原則，讓真實世界數據盡量做到最小顆粒度地標準化、結構化；二是明確真實世界數據轉化應用的技術路徑。組織專家開展真實世界數據轉化為證據的方法學研究，形成真實世界數據轉化為藥品、設備、耗材、技術等產品綜合價值評價的真實世界證據的技術路徑。
最后，應考慮建立規范統一的評價體系、標準和方法，加快推進真實世界數據在醫保領域的創新應用。
以藥品為例，可以從上市前、上市后進醫保前、進醫保后等三個階段進行綜合價值評價。如何進行綜合價值評價，要研究建立統一規范的評價體系、評價標準、評價方法，從安全性、有效性、經濟性、公平性、可及性、創新性等多個維度進行評價。
一是上市前的綜合價值評價。比如有的創新藥品在境內尚未上市，但在境內特定區域可以使用。對于這些藥品，可以收集臨床數據，使用統一規范的評價標準、方法等進行評價，作為藥品在境內上市和醫保準入的重要依據。
二是上市后醫保準入前綜合價值評價。藥品上市后，雖然有臨床價值，但能否進入醫保，需要使用統一規范的評價標準和方法，對這個產品從安全性、有效性、經濟性、公平性、可及性、創新性等多個維度進行綜合評價；同時，還要與同類產品進行比較評價，從而決定是否納入醫保。
三是醫保準入后的再評價。藥品進入目錄后不是一勞永逸，而是要動態管理。對目錄內產品，一是要看其在臨床實際中的真實情況，利用真實世界數據和統一規范的標準方法對其進行綜合價值再評價；二是有新的類似產品出現時，也要對新、老同類產品進行對比，采用規范統一的標準和方法進行評價，看誰的綜合價值更高。經科學評價后，綜合價值不高的產品要及時調出目錄。
藥品綜合價值評價做好后，耗材、醫療服務技術也可以按同樣方法進行綜合價值評價。目前海南已在此方面進行積極探索，就真實世界數據庫建立、真實世界數據轉化技術路徑、藥品（耗材、技術）綜合價值評價體系（標準、方法）的建立等進行研究，已形成初步研究成果。國家醫保局可以充分利用借鑒國內外已有的初步研究成果，發揮國家專家人才隊伍等優勢，加快建立我國統一規范的基于真實世界的醫藥產品綜合價值評價體系、標準和方法，從而助力醫保更好地實現價值購買，為醫保學科理論體系的建立和醫保政策工具的創立作出積極貢獻。
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