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全省基本醫(yī)保參保人員大病用藥負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步減輕。３月１９日，河南省醫(yī)療保障服務(wù)中心發(fā)布通知，為確保國(guó)家談判藥品惠民政策及時(shí)落地，自２０２５年１月１日起，河南省調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定藥品相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)，參保人員符合條件的已支付醫(yī)療費(fèi)可追溯報(bào)銷。
４２種藥品納入特藥及“雙通道”管理范圍
據(jù)介紹，門(mén)診特定藥品是指用于治療癌癥、罕見(jiàn)病等重特大疾病的臨床必需、療效確切、適應(yīng)癥明確、價(jià)格較高、適于門(mén)診治療的國(guó)家談判藥品，并納入“雙通道”管理范圍。門(mén)診特定藥品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與“雙通道”藥店執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策。也就是說(shuō)，符合條件的參保患者可以通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道獲取所需的特定藥品，醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付。
此次新政調(diào)整后，河南省將２０２４ 年國(guó)家談判藥品目錄中貝前列素鈉緩釋片等４２種藥品納入河南特藥及“雙通道”管理范圍；同時(shí)，調(diào)整本維莫德乳膏等４８種特藥相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)；相關(guān)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一執(zhí)行。具體藥品名稱及支付標(biāo)準(zhǔn)公布在河南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)，有需求的參保人員可線上查詢。
限額內(nèi)特藥醫(yī)保報(bào)銷不設(shè)起付線
政策規(guī)定，參保人員使用特藥限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍， 不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。此次納入的特藥首自付比例統(tǒng)一按河南省原規(guī)定執(zhí)行， 參保人員需按規(guī)定的首自付比例負(fù)擔(dān)一定費(fèi)用后， 再由統(tǒng)籌基金支付。
醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付特藥費(fèi)用數(shù)額計(jì)入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。特藥合規(guī)費(fèi)用按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等支付范圍。支付比例按各統(tǒng)籌區(qū)特藥相關(guān)政策執(zhí)行。享受特藥醫(yī)保支付待遇的參保人員， 住院治療期間不重復(fù)享受特藥醫(yī)保支付相關(guān)待遇 。
為保障參保患者待遇公平性，享受特藥醫(yī)保支付待遇的參保人員 ， 原則上同時(shí)間段內(nèi)不重復(fù)享受相關(guān)病種的門(mén)診慢性病待遇。
患者急診、搶救等特殊情況可先診治后申報(bào)
通知明確，河南省特藥實(shí)行分類管理，對(duì)于病程較短、急（搶）救類以及鎮(zhèn)靜檢查類等藥品按照一類管理；治療周期較長(zhǎng)、用藥人群和用藥指征明確的藥品按照二類管理；聯(lián)合用藥、預(yù)防性用藥、用藥指征廣泛的藥品按照三類管理。
特藥使用須申報(bào)備案。凡病情符合使用特藥的參保人員，需攜帶本人確診病歷復(fù)印件（加蓋病歷復(fù)印章）或門(mén)診病歷、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)實(shí)際情況放寬醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別）開(kāi)具的３個(gè)月內(nèi)的疾病診斷證明及其他相關(guān)申報(bào)資料，按照參保地申報(bào)流程完成特藥待遇認(rèn)定。
對(duì)于一類特藥中的急（搶）救藥品，特殊情況下，符合申報(bào)條件的參保人員可采取先診治后申報(bào)的方式，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療結(jié)束后可攜帶相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)并按照零星報(bào)銷結(jié)算流程給予手工結(jié)算。
門(mén)診特藥一個(gè)治療周期通常為一年
河南省規(guī)定，特藥實(shí)行定點(diǎn)管理，患者需定點(diǎn)就醫(yī)。
除特殊規(guī)定外，原則上特藥一年為一個(gè)治療周期。一個(gè)治療周期內(nèi)，完成特藥待遇認(rèn)定的參保人員可在參保地或就醫(yī)地自愿選定一家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，或在參保地或就醫(yī)地選定一家“雙通道”定點(diǎn)零售藥店的同時(shí)選定一家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為處方流轉(zhuǎn)，原則上“雙通道”定點(diǎn)零售藥店和特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)選擇。參保人員在選定的特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)責(zé)任醫(yī)師按照相應(yīng)藥品的取藥周期開(kāi)具電子處方后，持醫(yī)保電子憑證到選定的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥 。
除文件中已明確規(guī)定可聯(lián)合使用的不同藥品及用于治療實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)藥品外， 參保人員因同一疾病需同時(shí)使用２種及以上特藥的，應(yīng)有國(guó)家頒布或推薦的臨床診療指南及藥品說(shuō)明書(shū)等為依據(jù)，且至少經(jīng)２名特藥責(zé)任醫(yī)師評(píng)估后簽字確認(rèn)。
特藥待遇在全省范圍內(nèi)互認(rèn)
為方便參保人員，河南省規(guī)定，參保人員因跨統(tǒng)籌區(qū)就業(yè)、戶籍或常住地變動(dòng)，按規(guī)定在省內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，其特藥待遇在全省范圍內(nèi)互認(rèn)。
新政自２０２５年１月１日起執(zhí)行。２０２５年１月１日至本通知印發(fā)前參保人員發(fā)生的符合特藥使用條件的醫(yī)療費(fèi)用， 各參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可為參保人員追溯認(rèn)定相關(guān)待遇并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
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