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醫(yī)保基金結算是醫(yī)保支付管理的基礎，對落實各項醫(yī)保改革政策、推動三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理具有重要意義。北京市優(yōu)質醫(yī)療資源集中，定點醫(yī)藥機構５６００余家，日均醫(yī)保結算量１６０萬筆左右。在這種背景下，北京市醫(yī)保部門創(chuàng)新結算方式，優(yōu)化結算流程，分類實行“按月預撥”和“據(jù)實結算”兩種方式，確保醫(yī)保基金應付盡付，賦能醫(yī)藥機構發(fā)展。
“按月預撥”賦能醫(yī)療機構健康運營。為保障醫(yī)療機構健康平穩(wěn)運營，北京市對醫(yī)保基金發(fā)生規(guī)模較大（上年度職工醫(yī)保基金支出≥２０００萬元或居民醫(yī)保基金支出≥１５００萬元）的醫(yī)療機構實行總額預付管理，醫(yī)保基金按月預撥，即每月醫(yī)保提前將基金撥付給醫(yī)療機構，緩解醫(yī)院資金墊付壓力。每月預付金額與各月患者就診量掛鉤，例如受春節(jié)等傳統(tǒng)節(jié)日影響，１月、２月患者就診數(shù)量少，按全年預付總額的７％比例預付；年末患者就診量大，１１月、１２月按１１％比例預付；其他月份按８％比例預付。目前，實行“按月預撥”的醫(yī)療機構約６００余家，基金支出約占全市基金總額的９０％。
談到按月預撥，北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)保處朱衛(wèi)國處長深有感觸，“北京按月預撥已經(jīng)實行多年，解決了很多醫(yī)院運營的賬期壓力問題，源源不斷的醫(yī)保基金是醫(yī)療機構正常運行的重要保障。”
“據(jù)實結算”提升醫(yī)保基金使用效能。北京市對于非總額預付管理的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店實行據(jù)實結算，即在醫(yī)藥機構提供醫(yī)藥服務后，根據(jù)實際發(fā)生的費用，隨時向醫(yī)保部門申報，醫(yī)保部門收到申報后，即時結算醫(yī)保基金。北京市依托國家醫(yī)保信息平臺的數(shù)據(jù)實時傳輸和處理，有效地縮短了結算周期，確保醫(yī)保基金能夠快速、準確撥付給定點醫(yī)藥機構，為醫(yī)藥機構提供了穩(wěn)定的資金來源，保障其正常運轉。目前，非總額預付的醫(yī)藥機構從費用申報到醫(yī)保基金撥付，全市平均時限為６．７４天，最短時限為１．３５天。
“我們社區(qū)衛(wèi)生服務站發(fā)生的醫(yī)藥費用，從申報到收到醫(yī)保基金報銷款項大概５天，大大緩解了門診實時結算后我們墊付資金的壓力，也保障了日常工作的運行。”北京市海淀區(qū)中關村社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保辦田華主任對北京市醫(yī)保基金“據(jù)實結算”打心底里認可。
“智能＋人工”構建科學審核監(jiān)管體系。在加快醫(yī)保基金撥付的同時，北京市始終把維護醫(yī)保基金安全作為醫(yī)療保障的首要任務，依托國家醫(yī)保信息平臺“醫(yī)療保障智能監(jiān)管”模塊，深入挖掘、高效使用海量醫(yī)保審核數(shù)據(jù)，結合醫(yī)保相關政策、臨床診療規(guī)范和日常審核經(jīng)驗，逐步梳理論證出北京市醫(yī)療保障基金智能審核規(guī)則庫，構建起“智能審核與人工抽查相結合”的日常審核體系。對于醫(yī)藥機構申報的醫(yī)藥費用通過智能審核的方式進行系統(tǒng)自動審核；同時，醫(yī)保經(jīng)辦機構從醫(yī)療類別、人員類別、醫(yī)保項目、醫(yī)藥費用金額等多維度對醫(yī)藥機構的費用進行抽查，大大提高了審核效率。
下一步，北京市將繼續(xù)按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，創(chuàng)新醫(yī)保基金結算支付模式，加快資金周轉，賦能醫(yī)療醫(yī)藥，維護醫(yī)院、藥店和企業(yè)權益，提升醫(yī)保基金使用績效，更好保障人民群眾多元化健康需求。
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